促使本书出版的原因之一,是下面这个令人震撼的真实的故事:

巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头,上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。那是关于责任的,让人心情沉重的真实故事。下面就是石头上所刻的文字。

当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时,“环大西洋 号海轮已经消失,21名船员也随之不见了;海面上只有一个救生电台有节奏的发着求救信号。救援人员看着平静的大海发呆,谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么,从而导致这条当时最先进的船只沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子,打开瓶子一看,里面有一张纸条,21种笔迹,上面这样写着:

一水理查德:3月21日,我在奥克兰港私自买了一个台灯,想给妻子写信时照明用。

二副瑟曼:我看见理查德拿着台灯回船,说了句这个台灯底座轻,船晃时别让它倒下来,但没有干涉。

三副帕蒂:3月21日下午船离港,我发现救生筏施放器有问题,就将救生筏绑在架子上。

二水戴维斯:离港检查时,发现水手区的闭门器损坏,用铁丝将门绑牢。

二管轮安特耳:我检查消防设施时,发现水手区的消防栓锈蚀,心想还有几天就到码头了,到时候再换。

船长麦凯姆:起航时,工作繁忙,没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。

机匠丹尼尔:3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后,未发现火苗,判定探头误报警,拆掉交给惠特曼,要求换新的。

大管轮惠特曼:我说正忙着,等一会儿拿给你们。

服务生斯科尼:3月23日13点到理查德房间找他,他不在,坐了一会儿,随手开了他的台灯。

大副克姆普:3月23日13点半,带苏勒和罗伯特进行安全巡视,没有进理查德和苏勒的房间,说了句:“你们的房间自己进去看看 。

一水苏勒:我笑了笑,也没有进房间,跟在克姆普后面。

一水罗伯特:我也没有进房间,跟在苏勒后面。

机电长科恩:3月23日14点我发现跳闸了,因为这是以前也出现的现象,没多想,就将闸合上,没有查明原因。

三管轮马辛:感到空气不好,先打电话到厨房,证明没有问题后,又让机舱打开通风阀。

大厨史若:我接马辛电话时,开玩笑说,我们这里有什么问题?你还不来帮我们做饭。然后问乌苏啦:‘我们这里都安全吧’?

二厨乌苏啦:我回答,我也感觉空气不好,但觉得我们这里很安全,就继续做饭。

机匠努波:我接到马辛电话后,打开通风阀。

管事戴思蒙:14点半,我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭,晚上会餐。

医生莫里斯:我没有巡诊。

电工荷尔因:晚上我值班时跑进了餐厅。

最后是船长麦凯姆的话:19点半发现火灾时,理查德和苏勒的房间已经烧穿,一切糟糕透了,我们没有办法控制火情,而且火越来越大,直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误,使之酿成了船毁人亡的大错。

看完这张绝笔纸条,救援人员谁也没说话,海面上死一样的寂静,大家仿佛清晰的看到了整个事故的过程。①

从21种笔迹的绝笔字条的描述,我们不难勾画出这样一副惨烈的图画:

3月23日13点,服务生斯科尼在一水理查德的房间里随手开了台灯,而后离去。14点,由于海浪引起船身的晃动,导致台灯倒在船上,灯和灯泡被打碎并且短路引燃周围物质。机电长科恩“没多想,就将阀合上

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,这时燃烧的物质又把电线烧着,由于这是一条“最先进的船 ,照明系统必然是电线象蜘蛛网一样密集而且遍布全船,所以燃烧的电火花立刻遍布全船的照明线路,由于电线一般都要隐藏在装修材料的里面,而且出于防火考虑,这艘船的装修材料一定具有相当的阻燃性,短时间还不可能起火,这时全船的电线已着火了,所以许多船员“感到空气不好 。这时三管轮马辛打电话到厨房,证明没有问题,又让机舱打开了通风阀,我们知道起火点在一水理查德的的房间,而理查德的房间在甲板以下,并且理查德的房间已有明火燃烧,其它房间虽电线着火,介质材料尚未见明火,由于通风管道大量空气的导入,氧气量的巨增导致理查德的房间火势更猛,而其他许多房间也呈现明火。14点起火,14点半在火势正在发展时,管事戴思蒙“召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭,晚上会餐 ,从而放弃了对各起火点的监控和及时扑救的机会。19点半,当有人从各个岗位上向船长麦凯姆报告,船上起火后,船长知道主要的着火点在一水理查德的房间时,发出第一道命令:关闭水手区的通道,以阻挡火势发展到甲板上!当几个船员赶到水手区通道门时,发现戴维斯早已用铁丝将通道门绑在船体上,浓烟卷着大火迅速通过水手区通道门而串向甲板。当得知没能挡住大火时,船长发出第二道命令:打开水手区消防栓,就地灭火!几个船员又冲进火海,冒着刺鼻的气味和烈火的熏烤,来到水手区消防栓旁,拼劲全力也拧不动锈蚀的阀门,这几个船员坚持了几十秒钟后,只好逃出火海向船长报告。这时船长不断接到四处着火的报告,整条船上都是火,而且越来越大,这时船长下了第三道命令:放下救生筏,弃船求生!20多个船员已经是浑身是火,近距离都能闻到头发、皮肤烧焦的味道,虽然都已伤痕累累,但船长身边的几个船员还是忠实地执行着船长的命令。可是,天啊,到了放救生筏的船舷才发现,由于施放器有问题,救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地绑在架子上,怎么也无法把救生筏放到海里去,可以想像,全船已是一条火船,再到舱下去拿消防斧,钳子也来不及,而且再进船舱必将被熊熊大火活活烧死。底舱的火势越来越大,引起了柴油罐的爆炸,四溅的柴油更助长了火势,绝望的船员门在船上到处乱窜,这时船体猛的感到向右倾斜,有经验的船长意识到,这是右底舱烧漏了海水大量涌入的缘故,船长这时意识到已无回天之力了,绝望地下达了第四道也是他船长生涯的最后一道命令:把救生电台和写有21种笔迹的字条抛入茫茫大海之中。不久整条船伴着水火不相容的嘶鸣声,带着驾驭它的21名船员沉入大西洋海底。

判断这次海滩事故发生的原因,“环大西洋 号的21名船员在20个关键的细节上出了严重问题,从而引发了这场灭顶之灾。

细节一,一水理查德,违反船上的安全规定,把一个台灯带上了船,成为事故的导火索,无疑于带了一个定时炸弹上船。

细节二,二副瑟曼虽然指出了“这个台灯底座轻,船晃时别让它倒下来 ,但并没有制止其带上船,也违反了互相监督,确保安全的有关规定,看到有危险而不加以制止。瑟曼对理查德的放纵,毁了整条船,也毁了包括船长在内的21名船员,当然也包括自己。

细节三,三副帕蒂3月21日下午发现救生筏施放器有问题,违反安全设施维护保养规定,没有立刻修复,而是把救生筏绑在架子上,以至于55个小时后,全体船员指望用救生筏逃生时,却放不下救生筏,因此而失去了最后的逃生机会。事后的结果证明,帕蒂不仅把救生筏绑在架子上,也把21个船员的生命绑在了船上。

细节四,二水戴维斯在离港检查时,发现水手区的闭门器损坏,用铁丝将门紧紧绑在船体上,按照安全规程应立即更换闭门器,因为水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水用的,一旦发生事故,这是最后一道安全屏障。由于这道门失去了屏障作用,当火灾发生时,挡不住火龙,而未能给救火和逃生赢得时间。

细节五,当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀,没有及时排出故障,以至于无法用水灭掉水手区的火。安特耳原想“还有几天就到码头了,到时候再换 ,他做梦也没想到,他的失职使“环大西洋 号和他自己永远到不了码头了。

细节六,最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识也极差,随意忽略安检程序,起航时,“没有看甲板部和轮机部的安全检查报告 ,假如严格的按程序看了安检报告的话,假如及时排出救生筏施放器的故障,假如及时排除水手区闭门器的故障,假如及时排除水手区消防栓的故障,至少是能局部灭火。而且扩而广之,其他各环节船员的失误,都与船长平时对安全疏与管理有直接关系。麦凯姆未看安检报告的理由是“工作繁忙 ,船离港55个小时后,麦凯姆船长与20名船员连同“环大西洋 号一道沉入海底,这回他永远的清闲了。

细节七,在发生火灾的前4个小时,机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头误报警,就拆掉了探头,而没有及时换装新的探头,以至于4小时后房间着火时,无探头可报警,延误了扑火时间。

细节八,大管轮惠特曼,由于正在忙别的事情,而没有及时拿新探头给丹尼尔,更没有跟踪此事,造成了管理上的空白——置全船于死地的空白。

细节九,23日13点服务生斯科尼在理查德房间,完全忘记了安全条例中的人走灯灭,完全没有对电器火灾的防范意识,而是“随手开了他的台灯 ,斯科尼随手打开的岂是一个台灯开关,而是打开了全船通向地狱之门。假如斯科尼人离开房间时关掉台灯,或者拨下台灯电源线的插头,这场灾难本可以避免。

细节十,大副克姆普在起火前半小时进行安全巡检时,没有进理查德和苏勒的房间,只是随意地与同行的理查德和苏勒说:“你们的房间自己进去看看 ,克姆普身为全船主要管理干部之一,放弃了船长授予的安检责任,而且也没有监督理查德和苏勒检查房间。半小时后,这间没有检查的房间恰恰成为大火的发源地。

细节十一,一水苏勒没有执行大副克姆普的指示,也未检查既将起火的房间,如果进行例检,关掉台灯开关,这场灾难也是可以避免的。

细节十二,一水罗伯特也没有执行大副的指示,也没有检查房间。最后一次避险的机会,就这样擦肩而过。

细节十三,当14点跳闸时,机电长科恩如果认真检查原因,也可发现打摔短路的台灯,从而排除险情。然而他“没多想,就将闸合上 这时引起了大面积火灾。

细节十四,三管轮马幸感到空气不好时,便问了厨房,证明没有问题,并没有向大副克姆普(显然他是全船的安检员)报告,而是让机舱打开通风舱,从而加速了明火的蔓延。

细节十五,大厨史若也是个安全观念淡薄的人,他在确认厨房未起火的同时,没有提醒三管轮马辛和大副克姆普检查船上其它部位,而是要求其他人来帮助做饭。

细节十六,二厨乌苏拉也“感觉到空气不好 ,但觉得厨房很安全,就继续做饭,而没有提醒有关船员,更没有向大副和船长报告,要求检查空气不好的原因。

细节十七,机匠努波肯定也闻到全船的焦糊味,但他没有向有关人员提出检查的意见,而是打开通风阀,实际上是向火区打开了鼓风机。

细节十八,管事戴思蒙在14点半时,火势正在蔓延,焦糊味充满全船的时刻,也没引起警惕,不是发动不在岗的人员去查找空气不好的原因,而是召集所有不在岗人员到厨房帮忙做饭。

细节十九,医生莫里斯假如坚持例行巡诊,不仅理查德房间着火能够发现,而且还可以发现许多舱室在冒烟,然而这最后一次发现火情的机会也丧失了。

细节二十,电工荷尔因本是晚上值班的,如果他坚守岗位,坚持巡查,必然会发现电线起火,倘若及早断电,或许还能为扑救火灾赢得一些时间,然而事实上,荷尔因“值班时跑进了餐厅

从这20个细节的分析,我们不难看出,整个“环大西洋 号上船员安全意识极差,制度形同虚设,岗位职责落空,作业标准走样。不能不说船长麦凯姆是一个相当失职的船长。由此看来,起火沉船是必然的,安全航行才是偶然的,“环大西洋 号3月23日不起火沉船,×月23号必然也要起火沉船。

“环大西洋 号20个细节失误的总和导致了这条船和21名船员的沉入海底。在企业的经营管理中,细节的失误,尤其是关键细节的失误,能否导致酒店这艘巨轮沉没呢?——结论是肯定的。

企业就像航行在大海中的一艘船,每一位管理者就像船上的船长、水手等工作人员,企业这艘船在茫茫能否在大海中劈波斩浪,在于船上的每一个人。

现实工作中的失误乃至失败,大多并不是因为“十恶不赦 的大错误引起的,常常是由于一个个看似微不足道的小事引起的,在环环相扣的工作流程中,它们不断地被放大,早已经不是“小事 了。

管理的直接目的是为了提高效率,在大多数的时间里,管理者只是在做一些小事,怕就怕小事做不好,小事做不到位。“不以善小而不为,不以恶小而为之 ,当重视小事成为一种工作习惯,当重视细节成为一种工作态度,我们必定会与“胜任 、“优秀 同行。

本书以管理中的“小事 为基础,列举了现代经理人管理实务中的全部要点和关键,分别从等二十个角度为读者提供最全面、最实用的工作工作理念和方法。

的确,管理之难,难在管好小事。

①原文素材选自《环球时报》海外文摘版2004年6月7日,原文标题为《每个人只错了一点点》。!

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